La lesión que afecta al tendón, líneas de trabajo y tratamiento

Este fin de semana tuvo lugar la III Jornada Internacional de Fisioterapia, Running for Health, organizada por el  Ilustre Colegio Oficial de Fisioterapeutas de la Comunitat Valenciana. Javier Herraiz, fisioterapeuta y coordinador de docencia e investigación de EPTE® y director de la Clínica Ionclinics, participó con la ponencia  “Tendinopatía en el corredor. Abordaje y nuevas perspectivas en su tratamiento basado en la evidencia”. Durante la charla, Javier Herraiz habló de la lesión que afecta al tendón, líneas de trabajo, diferentes maneras de manejar la carga y como poder combinarlos con otros tratamientos.

Aunque mi desarrollo profesional en los últimos años se ha centrado en la aplicación de técnicas invasivas, el estudio del tendón y de la carga como parte inherente al tratamiento han sido la base del desarrollo de nuestro método de trabajo. Una disfunción cuya etiología y fisiopatología se encuentra en contínuo avance, exige un conocimiento exhaustivo de ciertos aspectos para poder aplicar el tratamiento de forma individualizada a cada situación clínica.

Javier Herraiz

El objeto de la ponencia no fue mostrar un protocolo de trabajo, sino analizar una serie de factores de alta importancia en el manejo de la lesión que afecta al tendón y crear así un punto de partida para la reflexión sobre nuestra práctica clínica.

Lesión que afecta al tendón, líneas de trabajo

Existen dos líneas de trabajo muy diferenciadas la una respecto a la otra, a la hora de abordar la patología del tendón. Desde mi punto de vista no deben ser excluyentes si no que una opción plausible es la combinación de ambas.

Javier Herraiz

A pesar de la mejora en los sistemas de entrenamiento, al mayor conocimiento y recursos, las lesiones que afectan al sistema musculo-esquelético y entre ellas al tendón, cada vez tienen una mayor prevalencia. A lo largo de la presentación hemos analizado algunos de los factores que es necesario tener en cuenta de cara a futuras líneas de trabajo en este sentido.

Nos encontramos ante una lesión con alta incidencia, de evolución tórpida y alta recurrencia, por tanto, de un coste en tiempo de no actividad y económico elevado. Será necesario identificar de forma correcta los factores de riesgo, analizar los nuevos hallazgos a nivel de evidencia en relación a la fisiopatología, para poder poner en marcha diferentes estrategias encaminadas a la reducción del riesgo de lesión y tratamiento.

De las principales teorías detrás de la lesión que afecta al tendón nos vamos a centrar en anomalía de la carga, histéresis e inflamación.

• Anomalía en la carga: Carga aberrante no solo en magnitud, sino también en intensidad, frecuencia y velocidad. Aunque esta es la grafica, Figura (A) tradicional en cuanto al comportamiento del tendón en relación a parámetros de tensión longitud, se adapta más al conocimiento actual la siguiente imagen Figura (B). En ella se introduce el concepto de carga óptima para el tejido que ponga en marcha un proceso de reparación, regeneración y adaptación o fortalecimiento del mismo (Fase anabólica). Muestra de forma sencilla como existen otras fases catabólicas, de destrucción y degeneración del tejido que están asociadas tanto a un exceso como a una falta de la carga. La falta de carga será un factor de riesgo para que se inicie la patología del tendón. Esta falta de carga tiene una incidencia directa a nivel de cambios en las propiedades del tejido y otra indirecta porque normalmente esta falta de actividad ira asociada a patología sistémica que del mismo modo influirá de forma negativa sobre los procesos de disfunción del tendón.

  

  

• Histéresis: Centrándonos ya en el Tendón de Aquiles (TA) como estructura diana. Una de las principales funciones de dicha estructura, aparte de transmitir la fuerza generada de músculo a tendón; es la de recoil and realease o “efecto muelle”. Esto es, acumular parte de la energía generada en el momento del contacto con el suelo y utilizarla para obtener una marcha o carrera más eficaz y eficiente. Dicha función se produce en gran parte gracias al tejido conectivo interfascicular. Siendo éste objeto de estudio en las últimas líneas de investigación sobre fisiopatología tendinosa. Parte de ésta energía se perderá en forma de calor, y éste aumento de temperatura del tejido puede ir asociado a ciertos procesos de degeneración tisular.
• Concepto de Stiffness, entendido como la propiedad que caracteriza a una estructura, sistema o complejo en relación a la cantidad de fuerza necesaria para deformarlo. Este vendrá determinado principalmente por la morfología del complejo músculo-tendón y por la función específica de dicha estructura en concreto.

El concepto de Stiffness óptimo estará relacionado con el tipo de entrenamiento en función de la práctica deportiva específica.

Uno de los elementos importantes a tener en cuenta de cara al manejo de la tendinopatía es abordar al músculo como estructura diana de nuestros tratamientos. En relación al concepto de Stiffness, como dice Peter Malliaras: “un tendón es tan eficiente como el músculo que lo acompaña”.

El entrenamiento de resistencia o trabajo pliométrico como medio para inducir cambios en las propiedades viscoelasticas del tendón.

Diferentes opiniones sobre en que momento introducir el ejercicio pliométrico dentro del proceso de tratamiento, con o sin presencia de dolor.

Menos tipos de adaptaciones en el tejido, pero imprescindible de cara a la función.

• Inflamación, refiriéndonos nunca en términos de proceso inflamatorio persé como el que se produce tras una lesión aguda. Las nuevas herramientas de análisis molecular han puesto en duda el dogma de falta de inflamación en la lesión que afecta al tendón. El paciente con dolor a nivel del tendón acude a consulta cuando el dolor esta instaurado, pero el proceso de alteración puede llevar meses produciéndose a nivel histológico. Es durante estas fases que se considera de especial relevancia el papel de estos factores proinflamatorios, activando el sistema inmune y poniendo en marcha una respuesta hacia reparación y regeneración o bien hacia una inflamación degenerativa del tejido.

Lesión que afecta al tendón, ¿cómo influir en los proceso relacionados con la mejora de la capacidad de carga del tendón?

MECANOTERAPIA, uso del ejercicio o la carga para producir una determinada respuesta en el tejido, mecanismo fisiológico. MECANOTRANSDUCCIóN, la forma en la que las células sienten y responden ante un determinado estímulo.

En función de ciertas variables dicha respuesta será hacia la reparación y regeneración del tejido o hacia la desestructuracion.

Sabemos que la carga es uno de los elementos fundamentales; que deberemos manejarla en valores de magnitud, velocidad y frecuencia; tenemos claro el punto inicial y el punto final. Ahora, la forma de cuadrar los diferentes aspectos de este proceso no están claros.

No es posible establecer programas generalizados de trabajo, puesto que la evidencia al respecto, en relación a estos elementos no es del todo concluyente. Tenemos que tener en cuenta aspectos como : localización de la lesión, del tipo de paciente (deportista o no, amateur o profesional), de la fase evolutiva de la lesión (tendón normal en fase reactiva, tendón con fallo en la reparación o degeneración siendo reactriva o no) , de factores intrínsecos… La única forma de poder manejar este rompecabezas es conociendo la base de las diferentes herramientas de las que disponemos y aplicarlas en relación a las características individuales de nuestros pacientes.

Javier Herraiz

Partiendo de la base del manejo de la carga como elemento indispesable en el tratamiento del tendón y siendo conscientes de que aún siendo la primera opción a elegir, existen múltiples situaciones en las que, de forma aislada, no es capaz de responder a las necesidades del tejido a corto/medio plazo o del propio paciente. Debemos mantener una mente abierta a la combinación con otras líneas de tratamiento.

Lesión que afecta al tendón, algunas conclusiones finales

De lo dicho anteriormente respecto a la lesión que afecta al tendón, podemos extraer algunas conclusiones:

• Correcta progresión de las cargas.
• Magnitud / Frecuencia / Velocidad.
• CARGA + IMPT Tipo contracción.
• Trabajo de Fuerza muscular/Control motor.
• Entrenamiento dirigido a la Función.
• NO existe protocolo único.
• Individualizar tratamiento.
• Combinar otros tratamientos para disminuir dolor, mejorar función y mecanismos fisiológicos.

Dar las gracias al @Icofcv por la magnífica organización e invitación a formar parte de este gran evento #JIRFH18. Una cita obligada. pic.twitter.com/0QMHJzGWEU

— Javier Herraiz Fisio (@JavierHerraiz3) December 3, 2018

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